< 서식 1 >

안성시 기후시민참여단 신청서

성 명	(한글)				생년월일(성별)
참가 구분	□ 물관리 □ 산림·생태계 □ 재해·재난 □ 농축산 □ 건강 □ 적응기반 (최대 2개 선택 가능)
주 소
소 속 (직 책)
연 락 처	전화번호 (휴대폰)					전자우편 (E-mai)
학력 사항 (졸업 연월일)	년 월 일		내 용
경력 사항
지원 동기
위와 같이 참여 신청서를 제출합니다.
2026년 월 일
				신청자: (서명 또는 인)

< 서식 2 >

안성시 기후시민참여단 개인정보 수집 이용 제공 동의서

안성시는 「안성시 기후위기 적응대책 기후시민참여단」 인원 구성에 필요한

개인정보를 수집하고 있습니다.

(1) 개인정보 수집 및 이용 목적

○「안성시 기후위기 적응대책 기후시민참여단」 인원 구성을 위한 선정 심사자료

(2) 개인정보 수집 항목

○ 성명, 생년월일, 주소, 성별, 연락처, 이메일, 경력사항, 직업 등 개인정보 기재사항

(3) 개인정보 보유 및 이용기간

○ 보존사유: 기후시민참여단 구성 및 운영에 관한 개인 정보 관리

○ 보존기간: 1년(연임 시 최대 2년)

(4) 개인정보의 수집 및 이용과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시  안성시 기후위기 적응대책 기후시민참여단 선정 대상에서 제외됩니다.

본인은 「개인정보 보호법」제15조에 따라 다음과 같이 개인정보를

수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2026년   월    일

성명 :            (서명 또는 인)

안 성 시 장 귀하